La incertesa del càncer

No hi ha acord sobre quin és el grau de sobrediagnòstic, ni tampoc sobre el grau d'eficàcia dels programes per disminuir la mortalitat

21.09.2015 | 11:39
Hi ha un escàs sobrediagnòstic i un notable benefici per a les dones que es fan mamografies.

La incertesa no és dolenta. Crec que estem armats per conviure-hi encara que en el món actual s´intenti reduir al mínim. Exigim seguretat i quan és impossible la controlem amb les primes d´assegurances. Però en aquest món que per a nosaltres funciona com un mecanisme de causa i efecte, ignorem moltes causes i estem disposats a atribuir efectes a les que no hi tenen cap responsabilitat, de manera que la narració de la història de la nostra vida sigui coherent. En medicina aquesta narració s´anomena història natural de la malaltia, un relat lineal sobre el qual s´intervé per modificar el seu curs i evitar el desenllaç no desitjat, un deux es machina. En càncer sembla relativament clar: a partir d´una cèl·lula rebel, perquè una mutació, casual o induïda això ara no importa, li va atorgar unes propietats –immortalitat, autonomia, capacitat d´envair–, que es replica imparablement, apareix en un teixit que a poc a poc debilita fins a la mort a l´organisme. Si mitjançant tècniques diag-nòstiques es descobreix aviat, abans fins i tot que envaeixi el teixit del qual formava part aquesta colònia de cèl·lules, se suposa que s´atura el procés i amb això s´evita aquesta mort anunciada.

Sota aquestes premisses es realitzen els programes de cribratge: buscar en persones sanes teixit ja cancerigen que, detectat en la fase més inicial, pugui ser eliminat. Hi ha tres programes sancionats per la ciència: mama, coll d´úter i intestí gros. Tots són objecte d´anàlisi des de diverses perspectives per comprovar que l´esforç que fan els que se sotmeten a l´estudi compensa, en primer lloc en termes de salut. Perquè no hi ha prova mèdica exempta de risc. El programa de cribratge de càncer de mama és el que més crítiques rep perquè per a molts els danys que es produeixen excedeixen els beneficis. En concret, amb dades mal·leables, arriben a demostrar que fins al 30% dels càncers detectats mai no haurien fet mal, càncers que van ser tractats amb l´agressivitat corresponent, deixant un rastre de danys físics i emocionals.

No hi ha acord sobre quin és el grau de sobrediagnòstic, així anomenem la detecció de càncers indolents, ni realment tampoc sobre el grau d´eficàcia dels programes per disminuir la mortalitat. El que hem estudiat mostra un escàs sobrediagnòstic i un notable benefici per a les dones que accepten la invitació a fer una mamografia. No obstant això, hi ha una cosa que em preocupa des que vam posar en marxa aquest programa: és la detecció de càncer in situ. Es denomina així aquells cúmuls de cèl·lules cancerígenes que encara no han envaït el teixit, és a dir, que no han trencat una membrana que les separa de la profunditat de l´organisme. La mamografia els detecta amb certa facilitat, sobretot si hi ha microcalcificacions. Sempre he dit, la veritat és que amb poc èxit, que quan un programa detecta un percentatge alt d´in situ és que alguna cosa va malament. Com a indicador de qualitat el situava en el 15%, però mentre per a la resta el que era positiu era superar aquella xifra, jo intentava convèncer que si hi havia molts in situ era perquè no es detectaven els invasius, els nostres veritables enemics. Però la lògica narrativa és que, com més in situ, més precoç és el càncer i més èxit hi ha.

No obstant això, els estudis d´autòpsies demostren que, si es busca amb insistència, fins al 30% o 40% de les dones tenen càncers in situ, però pocs progressen. A més, l´estudi que va dirigir Miller al Canadà va fracassar en demostrar la utilitat del cribratge, però allà més del 25% dels càncers detectats eren in situ. Molts in situ no són bona cosa. Ara un estudi publicat fa uns dies reforça la meva posició. Als Estats Units, com a Europa, cada vegada es diagnostiquen més in situ. El treball va consistir a examinar la mortalitat de 60.000 dones tractades per aquesta patologia. No diferia de la que experimenten les que no han tingut mai càncer. Això els va alarmar, perquè si bé el tractament precoç ha de ser molt beneficiós, ningú espera que ho sigui tant que elimini completament el risc. D´altra banda, observen que tot i la quantitat de càncer de mama in situ que es diagnostica i es tracta, no disminueix l´invasiu, cosa que nega la narració que tot càncer s´inicia amb un in situ que progressa. Les dues observacions han commogut la comunitat científica i les potencials i antigues pacients. Perquè davant d´un càncer de mama in situ l´opció més aconsellada és l´extirpació del teixit afecte i circumdant, encara que no poques vegades, pel fet de ser multifocal o témer que ho sigui, s´extirpa tota la mama i alguna vegada la contralateral. A més, depenent de les circumstàncies, poden requerir tractaments suplementaris. Tot això, possiblement la majoria de les vegades, per res. Però el problema és que no sabem quins progressaran. Així que si es detecta no queda cap més remei que tractar-lo. O, com ja fan alguns, oferir una vigilància activa. Reconec que viure amb aquest càncer que no se sap si creixerà és molt difícil. Igual que prendre la decisió d´extirpar-lo. Això és el que ens toca: conviure amb aquesta incertesa.

Compartir a Twitter
Compartir a Facebook
Enllaços recomanats: Premis cinema